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第十章 动脉阻塞或狭窄视网膜病变（第1页）

第十章动脉阻塞或狭窄视网膜病变

一、病因

（一）发病原因

因颈动脉的阻塞或狭窄导致眼动脉长期灌注不足而引起眼底的病变。

（二）发病机制

发病的机制尚有争论，有以下几种看法：①微栓子移动：从颈内动脉粥样溃疡斑块脱落的微栓子进入视网膜较大的动脉内，并可见其流动，当移动至末梢时视力和视野恢复。②血管**：不容易发现，检查眼底视网膜和血管常为正常。③血流动力不足：由于颈动脉狭窄或阻塞，血流动力不够，致使视网膜动脉压降低，轻压眼球视网膜动脉即无血流，如低于眼压则动脉塌陷而无血柱，血流停止，用视网膜血管血压计测不出视网膜动脉压。血流动力不足的原因除全身血压改变外，可由于血栓远端动脉**，或粥样斑块上又形成临时的血栓，或粥样斑下出血使粥样斑隆起，造成血管进一步狭窄，以致血流不足。一过性黑矇患者可伴有脑部症状，有报告占23，其中伴有暂时脑缺血者占26%，同时伴有卒中者占37%。

二、早期症状

根据颈动脉阻塞或狭窄，为单侧或双侧以及阻塞的严重程度而有不同的临床表现。

1。一过性黑矇（amaurosisfugax）许多眼病均可产生一过性黑矇，但这是颈动脉阻塞或狭窄最常见的症状。Hollenhorst报告124例中有50人次发作，报道其发病率占颈动脉阻塞的30%～40%，甚至有报告一过性黑矇患者经检查全部有颈动脉阻塞和狭窄。其临床特点是突然无痛性单眼视力丧失。开始如一黑色纱幕遮住眼前，从上而下或从下而上突然全盲，持续数秒或1min左右，也有长达数分钟者，通常发作后视力恢复正常。发作的频率，开始每月1～2次，以后发作频繁，可每天10～20次。

2。低灌注视网膜病变又称低压性视网膜病变（hypotehy）。为眼动脉长期慢性灌注不足，致视网膜动脉压长期降低产生的视网膜病变，其发病率占颈动脉阻塞或狭窄的5%～12%。视力初期轻度下降，晚期或有并发症者视力明显下降。视野可出现同侧偏盲。ERG检查b波降低。眼底检查：初期视盘正常，晚期由于供血不足，视神经萎缩，视盘色苍白。黄斑正常或中心光反射消失，严重病例由于缺氧导致黄斑周围毛细血管渗透性增高而使黄斑部视网膜水肿增厚。视网膜动脉初期正常或稍扩张，晚期变细。视网膜中心动脉压降低，用手指轻压眼球可见动脉内血流完全消失。测量双眼中心动脉压，患眼可比健眼低25%～50%。静脉迂曲扩张，颜色变暗，严重者静脉血柱呈节段状，可见红细胞在血管内流动。毛细血管扩张形成微血管瘤，后极部视网膜有棉絮状斑、圆点状出血和火焰状出血。严重病例由于缺氧导致黄斑周围毛细血管渗透性增高而形成黄斑部视网膜水肿增厚。严重缺血者，晚期视盘或视网膜可有新生血管形成。

3。眼缺血综合征任何原因影响了眼的血液循环，均可引起眼缺血综合征，包括眼前节缺血和眼后节缺血。眼后节缺血产生低灌注视网膜病变、缺血性视神经病变和脉络膜病变等。眼前部缺血称为前节缺血综合征（aisdrome）。造成眼缺血综合征的原因有：血管病变侵犯主动脉、颈动脉或眼动脉导致血管阻塞;视网膜脱离复位术中过度电凝损伤了睫状血管，特别是睫状后长动脉受损;或视网膜脱离、眼外肌手术切断了3条以上直肌影响了眼球的血供;或眶内病变影响了眼的血液循环。由颈动脉阻塞或狭窄所引起的眼缺血综合征，通常伴有双侧颈动脉病。缺血综合征可为单侧或双侧发病，但常一轻一重。根据缺血的程度，症状可为逐渐的或骤发的。这一综合征除有眼底改变外，尚有眼前节缺血的体征，如球结膜充血水肿、角膜上皮和实质水肿，可形成大泡和角膜糜烂。虹膜睫状体产生缺血性葡萄膜炎，前房有细胞浮游，闪光阳性。虹膜局限性坏死致瞳孔变形。由于分泌的房水成分受影响可导致晶状体混浊。长期慢性缺血可引起眼底、虹膜和房角新生血管形成，从而发生周边前粘连，使房角关闭，形成新生血管性青光眼，最后常导致眼球萎缩。

颈动脉阻塞或狭窄的患者除有上述眼底和眼前节的症状外，尚可有其他眼部症状，如眼和眼眶疼痛，眼球前突，或产生Horner综合征时的上睑下垂和瞳孔缩小等。全身症状可有颈动脉搏动减弱或消失，在72%的患者可听到颈动脉杂音。并可出现脑部症状，如阵发性头晕，反复发作性对侧偏瘫，感觉功能降低，暂时语言障碍，脑血管异外或产生类似阿尔茨海默病的精神症状。这些患者常同时有高血压、冠心病、糖尿病或血黏度增高和血脂增高等。

根据病史、眼部检查和颈动脉检查，如一过性黑矇、低压性视网膜病变、对侧偏瘫、颈动脉搏动减弱和听诊杂音等体征，诊断并不困难。但应注意，高度颈动脉狭窄杂音明显，完全阻塞则杂音消失。

三、饮食保健

食疗

（1）芹菜性凉味甘，具有清胃、涤热、祛风的作用，对早期高血压的疗效显著。服用方法：每日取芹菜茎或根250mg洗净切成段，大枣10个，水煎后食枣饮汤，30d为1个疗程。或将芹菜洗净切段用水煎后，挤出汁液服用，均有降压作用。

（2）蚕豆花具有凉血、止血和降压作用。服用方法：取蚕豆花15～30g洗净后水煎服，连服15d左右。

（3）黄瓜藤具有利水、解毒、镇惊、降压的效果。服用方法：取黄瓜藤90g，水煎服，每日1剂，30d为1个疗程。

（4）海带性寒，味滑咸甘，具有散结、利尿、化痰、降压作用。服用方法：将海带洗净晾干研末，每次3～4g，每日服3次，连服l～3个月。

（5）玉米须性平味甘，具有利尿、降压作用。服用方法：取干玉米须60g，水煎服，每日1剂，分3次服，20d为1个疗程。

患者应少吃什么?

少食动物油，可用豆油、花生油、玉米油等植物油炒菜，成年人每人每天摄入脂肪所产生的热能，应占全天总热能来源的20-25%，每人每天食油量只要达到25克即可满足人体需求。少吃蛋黄及肝、肾等动物内脏。

少吃精制糖、含糖甜食和饮料。糖可在人体内转化成脂肪积蓄，既能增加体重，又会增加血糖、血脂及血液粘滞度，对动脉硬化的恢复极为不利。

患者适宜多吃什么?

补充蛋白和纤维在膳食中降低脂肪含量的同时，可适当增加蛋白质营养，如适量食用蛤蜊等小海鲜、瘦肉、去皮禽类和富含植物蛋白的豆腐、豆干等。多吃绿叶蔬菜、新鲜水果和粗粮，增加纤维的摄入量，减少肠道吸收脂肪和胆固醇量。

四、疾病预防

1。视力显著减退、视物变形;

2。视野有中心暗点;

3。眼底表现：病变局限于黄斑部、14￣1DD大小之灰白色或灰黄色圆形（或椭圆）渗出病源，边缘不清，稍隆起，病源周围多有环形或孤形出血，可合并盘状视网膜浅脱离及硬性渗出;

4。眼底荧光血管造影：病变活动期在造影早期可见新生血管及斑点状、网状或条纹状荧光渗漏，恢复期及瘢痕期可见造影早期高荧光及病源周围的透风荧光及色素性荧光遮蔽等改变。

值得注意的是，临**相当一部分患者，当有眼部自觉症状时，视网膜病变已比较严重，往往丧失了最佳治疗时机。因此，糖尿病患者应定期检查眼底，及时发发现情况及时治疗。一般认为，病人半年到一年应检查一次，平时若有变化，则应及时检查处理。

五、治疗用药

动脉阻塞或狭窄视网膜病变治疗前的注意事项？

如何防治

降低血压是防治高血压性视网膜病变最首要的措施，其次是评价视网膜病变严重程度，有时需要进行眼底荧光血管造影和光学相干断层扫描检查等特殊检查来明确诊断。对于那些严重的缺血性病变和黄斑水肿的患者，激光治疗是必要的，它能减轻视网膜耗氧、水肿，防止视网膜新生血管形成，避免更严重的并发症发生。