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第247章心脏损伤（第1页）

第247章心脏损伤

心脏损伤多数由高速行驶时汽车车祸所致，司机被挤压于车身和方向盘之间，在美国占车祸死因的5%。锐性伤多由刀刺、枪弹引起。心脏挫伤亦可因高空坠地或胸壁前后受物体强烈挤压所致，多见于地震或建筑工地塌方，心脏突然受胸骨和脊柱的加速度挤压，各心腔特别是左心室内的压力骤然上升，游离心室壁、心房壁以及室间隔、心瓣膜结构等均可发破裂或穿孔。偶然也可发生冠状动脉瘘。轻症钝性创伤主要导致不同程度的心肌挫伤，多见于右心室。心脏穿透伤还可发生在作各种心导管检查时。

治疗对策

因出血性休克，心脏压塞或上述两者的结合，这类病人往往表现为明显的血流动力学受碍，严重者生命体征逐渐消失，此时应急症作左侧剖胸术。不管有无心脏压塞，均应打开心包腔，暴露整个心脏，一旦发现破口，即用手指压迫控制出血，避免在急诊室作心脏裂口的缝合，假如缝线未带垫片或缝合不当，可切割心肌，扩大破口，使得本可以缝合的伤口变得不可修复。在送病人到手术室的路上，心脏破口须始终用手指压迫控制出血或将一Foley导尿管插入破口，球囊内充满生理盐水以控制出血，假如球囊充盈过度，则会影响心腔容量和心排量，应视情况灵活掌握。

虽然许多心脏穿透伤患者病情危急，但亦有些病人血流动力学表现相对稳定。大多数患者心包腔内出血已被压塞，静脉回流至右室受阻。尽管在大多数情况下静脉内输液能起到暂时的改善作用，但静脉输液增加心腔内压，从而增加心排量，同时也增加心脏裂口出血，如果输液后暂时改善血流动力学，不久又恶化需要更快速的输液才能维持，则应考虑心包填塞的可能。

对心脏压塞患者，应尽量避免用正压呼吸，否则会导致致命的血流动力学损害。正压呼吸增加胸内压，进一步减少静脉回流。假如怀疑心脏压塞，病人在手术室准备气管插管前，应先作胸部的消毒铺巾，一旦插管后正压呼吸影响病人的血液循环，亦能以最快速度解除心脏压塞。无论是心脏钝性破裂或穿透伤均应行外科手术。胸部正中切口，右心房和右心室能得到最好暴露，左侧进胸则能较好显露左心房和左心室，特别是左心房。大多数心脏损伤的修补可不必用体外循环。如室壁破口较大不能用手指压迫止血或术前诊断或术中发现室间隔穿孔、主动脉瓣、三尖瓣或二尖瓣严重返流则必须建立体外循环，作相应的修补瓣膜成形甚至替换。

疾病预后

心脏穿透性创伤发生后，只要对患者处理得当，及时手术，约80%患者可以得救。而战场上的弹片伤救治效果相对较差，与受伤范围、入院时的一般情况以及伴随的其它脏器损伤有关，总体救治率约为40%。

右心房因压力较低，且较易显露操作，故预后最好；左心室破裂者存活甚少；左心房与右心室破裂者的治疗效果介乎上述二者之间。因右侧心腔压力比左侧低，其出血速度在形成心脏压塞后可减慢或停止，病人往往因此而得到进一步的救治。心脏钝性伤致心腔破裂者凡受伤时一般情况良好，尤其是年轻患者，除非破口很大，大多数患者经及时手术修补，效果良好。