奇酷小说

第二十七章 干眼（第1页）

第二十七章干眼

一、病因

（一）发病原因

干眼症可分为泪腺分泌不足和泪腺分泌功能正常性干眼两大类。后者由于泪液排失过多，或称蒸发性干眼症。

1。泪腺分泌不足性干眼泪腺分泌不足性干眼（TearDeficyDryEye，TDDE）。可再分为SS性和非SS性干眼。

（1）SS干眼（Sj?gren’ssyndromeDryEye，SSDE）：是一种外分泌腺自身免疫性疾病。又可再分为原发性SS（干眼加口干）和继发性SS（再加全身胶原病，如类风湿性关节炎、红斑狼疮、多关节炎等）。

（2）非SS性干眼（Non-Sj?gren’sDryEye，NSDE）：或称KCS，它包括下列病变：

①泪腺病变：A。原发性泪液不足（PrimaryLacrimalDeficy，PLD），为先天性无泪症，无或有泪腺，但缺乏分泌;非SS性KCS，有时称作后天性PLD，或简称KCS。B。继发性泪液不足（SedaryLacrimalDeficy，SLD），如维生素A缺乏、淋巴瘤、类肉瘤病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及大部泪腺切除术后。

②神经障碍：如Ⅶ颅神经病变、久戴接触镜、神经麻痹性角膜炎等。

③大面积眼表损害导致泪腺腺管阻塞如沙眼、热或化学性眼烧伤、Stevens-Johnson综合征、瘢痕性眼类天疱疮、睑缺损、特应性角结膜炎、外伤等。

2。蒸发性干眼

（1）睑板腺病变：阻塞性睑板腺炎为最常见原因。常为原发性，也可继发于烧伤、结膜炎，或全身性疾病如皮脂腺性皮炎、酒糟鼻、鱼鳞癣、牛皮癣、睑板腺囊肿、内睑腺炎、结石等。有时睑板腺先天性缺如，继发性低分泌、双睫症、化脓性炎症、肿瘤等。有时睑板腺管内油脂滞积，睑板腺分泌功能似乎正常，但油脂不足。

（2）瞬目异常：瞬目减少或间期延长可引起眼表发干如见于VDT（VisualDislpayTerminal）计算机工作者，或办公室眼综合征、帕金森病等。

（3）前睑炎。

（4）眼表病变：引起杯状细胞减少的疾病，如维生素A缺乏。任何原因引起眼表局部隆起，如手术、胬肉、睑裂异常、突眼和睑畸形等都可以造成局部眼表干燥。

（5）其他。

（二）发病机制

美国1995年国立眼科研究所制定的干眼的分类方法是将干眼分为“泪液不足型”及“蒸发过强型”干眼。前者主要指泪液生成不足，后者除了包括脂质层异常（如睑板腺功能障碍，MeibomainglanddysfunGD）外，也包括瞬目不全引起的泪液蒸发增加等情况。另一种分类方法将干眼分为水液性泪液不足（aqueousteardeficy，ATD）和脂质性泪液不足（lipidteardeficy，LTD）。其中ATD分为Sj?gren综合征和非SS的ATD。

根据维持稳定泪膜的要素，建议将干眼分为5类，不同类型发病机制不同：

1。蒸发过强型干眼这种类型的干眼主要由于脂质层的异常（质或量的异常）而引起，如睑板腺功能障碍、睑腺炎、睑缘炎等，眼睑的缺损或异常引起蒸发增加等，荧屏终端综合征（video-digitalterminationsyndrome）患者瞬目次数减少，蒸发多;睑裂大，暴露多，也可归为这一类干眼。

2。水液缺乏型干眼水液性泪液生成不足而引起，如Sj?gren综合征。许多全身性因素引起此类干眼。水液性泪液质的异常也导致泪膜不稳定，引起干眼。

3。黏蛋白缺乏型干眼主要为眼表上皮细胞受损而引起，包括眼表的化学伤、热烧伤、角膜缘功能障碍。在化学伤中，一些患者的泪液量正常，如Schirmer试验在20mm以上，但这些患者仍发生角膜上皮的问题，主要是由于黏蛋白缺乏引起。

4。泪液动力学异常型干眼由泪液的动力学异常引起，包括瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛引起的眼表炎症而导致动力学异常等。

5。混合型干眼两种或两种以上原因所引起的干眼。

二、早期症状

1。症状及病史干眼常见的症状为：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等。此外有调查发现71。3%的干眼患者有视疲劳的症状，表明视疲劳也是干眼常见的症状之一。客观检查的阳性率则明显低于干眼症状的发生率，如在美国上述调查中仅有2。2%既有症状同时ST（Schirmer’stest）低下（≤5mm5min），2。0%既有症状同时眼表虎红染色评分高（≥5）。因此，为了减少干眼的漏诊，应重视症状的询问。对于较严重的干眼询问有无口干、关节痛可提示SS的可能性。询问过去的全身及局部用药情况、手术历史及工作环境，对于干眼的诊断有极大的帮助。

2。临床检查干眼的检查方法主要包括有：

（1）裂隙灯检查：常规的裂隙灯检查可发现引起干眼的原因，如上方角膜缘部角结膜炎、角膜缘炎、角膜缘处手术瘢痕等。对重度及一些中度的干眼可立即诊断。裂隙灯检查的主要内容包括：①泪河线宽度：在睑缘与眼表面交界处的泪液高度（正常不小于0。3mm），此指标可以在临床较快帮助诊断干眼，但必须具备较多的临床经验;②角膜改变：角化、水疱、变性、溃疡、白斑、血管翳等，要特别注意角膜缘的改变，如角膜缘处是否有新生血管等;③角膜表面及下穹隆部的碎屑;④睑球粘连;⑤结膜：充血、**增生，是否存在结膜囊结膜皱褶，结膜皱褶患者在瞬目时，结膜之间发生摩擦产生眼表面炎症;⑥眼睑检查，十分强调对睑缘的检查，这样可以发现睑板腺功能异常者（MGD）。临床调查显示，MGD是干眼的最主要原因，也是临床最常见的疾病。因而在临床检查应十分重视对患者睑缘的检查，注意患者是否有：睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻，腺口为黄色黏稠分泌物阻塞，模糊不清等。压迫腺体可发现无脂质分泌物排出，或者排出过量的形态异常的脂质。同时还应注意睑板腺内的脂质是否正常，如脂质分泌不足，将导致脂质缺乏性干眼。

（2）ShirmerⅠ及Ⅱ试验：ShirmerⅠ试验（SⅠt）反映泪液的基础分泌。检查方法为：取一5mm×35mm的滤纸（Whatman41号滤纸），一端反折5mm，轻轻置于被检者下睑结膜囊中外13交界处，另一端自然下垂，嘱患者向下看或轻轻地闭眼，5min后取下滤纸，测量湿长。一般认为10mm5min为正常。ShirmerⅡ试验（SⅡt）反映泪液的反射性分泌。检查方法为：先行SⅠt试验，再用一棉棒（长8mm，顶端宽3。5mm）沿鼻腔颞侧壁平行向上轻轻插入鼻腔，刺激鼻黏膜，然后放置滤纸（方法同SⅠt试验），5min后取出滤纸记录湿长。一般也认为10mm5min为正常。

（3）泪膜破裂时间（break-uptime，BUT）：BUT反映泪膜稳定性。检查方法为：在被检者结膜囊内滴1滴（1～2μl）1%荧光素钠，嘱眨眼，从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间为BUT。非侵犯性泪膜破裂时间（noearbreak-uptime，NIBUT）则是应用泪膜镜直接观察泪膜的破裂时间。一般认为BUT10s为正常。

（4）眼表活体染色：角结膜荧光素（fluores，FL）染色及虎红（rosebengal，RB）或丽丝胺绿（lissaminegreen，LG）染色。虎红及丽丝胺绿染色阳性反应干燥及坏死的角膜上皮细胞，虎红可染色未被黏蛋白覆盖的上皮细胞，二者评分方法相同。虽然记录方法较多，最简单及常用的方法为将眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，每一区域的染色程度分0～3级，0级为无染色，3级为片状染色，共0～9分。荧光素染色阳性反应角膜上皮缺损（不连续），评分方法将角膜分为4个象限，规定无染色为0，有染色则分轻、中、重3级，因此共0～12分。

（5）泪液清除率（tearcerate，TCR）检查：目的在于了解泪液清除有无延迟。应用荧光光度测定法检测，称荧光素清除试验（fluorescetest，FCT）。检测时在被检眼结膜囊内滴入5μl2%荧光素钠，15min后取下泪湖的泪液应用荧光光度计进行分析。简单的方法可通过ST试验检测TCR，在被检者结膜囊内滴1滴0。5%丙氧苯卡因，再滴5μl0。25%的荧光素钠，每10min测试1次SⅠt试验，每次滤纸放置1min，共3次。泪液清除功能正常者在第1条滤纸染色以后即开始消退。研究表明此两种方法所得结果相似。

（6）泪液渗透压：是诊断干眼较为敏感的方法，目前虽然有几种方法用于实验室诊断，但检查方法较为复杂，尚未有简单、实用的方法用于临床。

（7）其他检查：包括泪液乳铁蛋白（la，LF）含量测定，泪液蕨样变（羊齿状物）试验（tearfer），干眼仪（tearscopeplus）或泪膜干涉成像仪（tearfilmiry）检查，结膜印迹细胞学（impressioncytology）检查，角膜地形图检查及血清学检查等。

RB、BUT和SIT3项中有2项阳性（RB4～10点，BUT6～10s，SIT6～10mm）或1项强阳性（RB11～50点，BUT2～5s，SIT2～5mm），可确诊KCS。如果仅1项阳性，为可疑，须测定泪乳铁蛋白，如果