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第二十章 分离性垂直偏斜（第2页）

三、治疗用药

（一）治疗

1。非手术治疗vonNoorden认为DVD随年龄增长有自愈倾向，故不主张对儿童患者早期施行手术。Duke-Elder、Jones等推荐作双眼视功能训练或戴三棱镜矫正。对DVD程度轻且不合并斜视并具有一定双眼视功能者，可行增强融合功能的训练;对DVD双眼上斜程度有差异者，即一眼轻度上斜，而另眼上斜较重，且为经常注视眼者可不予处理;如非注视眼为上斜程度重者，患者又不愿手术者，可采用压抑疗法配镜治疗，即应用戴正镜片的方法使经常注视眼的视力低于非注视眼，其目的是使上斜较重的眼变为注视眼，以此控制上斜，起到美容效果。对合并有屈光不正或弱视者均应给予矫正治疗。

2。手术治疗

（1）手术治疗原则：目前多数人主张手术治疗，但应遵循如下原则。

①如上斜程度轻，无碍外观者，则不需手术治疗。

②双眼上斜程度无差异者，则可同时行双眼上直肌等量减弱或下直肌等量加强术。

③双眼上斜程度有差异且双眼视力良好者，可先行上斜程度较重眼的手术，观察一段时间后，再做另眼手术，手术量应有不同。

④双眼上斜程度有差异合并一眼Bielschowsky现象者，如内转时出现明显上斜者，做下斜肌部分切除或后退，内转时出现下斜者，行上斜肌断腱或后退，然后观察一段时间，再根据上斜程度做上下直肌手术。

⑤合并其他斜视者，则先矫正明显的斜视，后做定量容易的肌肉。如水平斜视明显者。先矫正水平斜视，但DVD合并先天性内斜或婴幼儿内斜者、手术量要比一般内斜保守一些，以免发生过矫;DVD合并外斜者，若先矫正外斜，DVD会更明显，因此可同时矫正，外斜矫正量应多一些。对于DVD合并内、外斜视者，外斜手术量应为斜视角的12。如上斜视与水平位斜视程度相同时，先矫正上斜视，后做定量容易的水平斜视。如需做斜肌手术，应先做斜肌，后做上下直肌。

&on综合征的手术，应根据DVD，A型斜视和斜肌亢进的明显程度按顺序进行手术。

（2）手术方法：对DVD采用何种手术方法最佳，各家意见不一。综合国内外文献计有下列手术方法：

①上直肌后退术（Sargent，久保田伸枝等）。

②上直肌后退及下直肌截除术（秋谷，平田等）。

③上直肌后退加后固定缝线术（Sprague，Mers和Knapp）。

④上直肌后退加下斜肌断腱术（Lyle，Wilkison，铃木等）。

⑤上直肌后固定缝线术（vonNoorden）。

⑥下直肌截除术（Park，Noel等）。

⑦上斜肌加强术（Stegall）。

⑧下斜肌末端前移术（Kratz）。

目前临**采用上直肌减弱术为多（后退或后固定缝线），下斜肌末端前移术是Kratz1989年报道的一种新的DVD矫正术。

（3）手术定量：DVD手术的定量主要根据第一眼位最大上斜程度来决定上直肌的后退量，但由于DVD上斜程度不稳定，单靠某一种检查难以得出准确斜度，故应用同视机检查，三棱镜检查，Bielschowsky试验和角膜映光法进行综合测定。

（二）预后

合并屈光不正或弱视者，应给予纠正治疗，以促进视功能恢复，预后良好。

四、检查化验

无需特殊实验室检查。

1。视力检查对于DVD的视力检查，由于其合并隐性眼球震颤，当遮盖一眼时即出现另眼震颤，注视眼不能固定，势必影响视力检查结果。所以检查本病的视力时应采取如下方法：

（1）云雾法：即在非注视眼前置4D～8D镜片使其视力低于检查眼，以免诱发隐性眼震。

（2）间接遮盖法：即在非检查眼前置“L”型板检查。

通过上述方法可以鉴别视力的减退系由隐性眼球震颤所致或原有弱视引发。

2。眼位检查临**检查DVD眼位的常用方法有以下几种：

（1）Richard法：即置底向下的三棱镜于斜眼前，然后进行交替遮盖，测量上斜的度数。

（2）Krimsky法：即在注视眼前置底向上的三棱镜，逐渐增加度数，直至斜眼角膜反光点位于瞳孔中心，此三棱镜度即眼位偏斜度数，本法仅适用于偏斜眼固视不良者。

（3）同视机检查法：用小度数融合画片，以交替亮灭法检查，熄灭时间相对长一些，便很容易观察到熄灭侧眼的上转及外旋运动。

（4）凸透镜法：即于受检眼前置一10D～20D凸透镜，使眼位分离，便可观察到受检眼的上转及外旋运动，本法可作为DVD与上隐斜的鉴别方法之一。

五、鉴别诊断

DVD应与下列眼外肌异常相鉴别：

1。上隐斜一般多为单眼。行交替遮盖时，上隐斜眼遮盖时眼位上斜;上隐斜眼作注视眼时，另眼被遮盖时则表现为下斜。如右眼为上隐斜，遮盖右眼时该眼上转，如让右眼固视，遮盖左眼时左眼下转，且不伴有隐性眼球震颤。而DVD交替遮盖时双眼均上转，且常伴有隐性眼震。

2。下斜肌功能过强表现为向侧方注视时，外转眼作注视眼时，内转眼由于下斜肌过强而呈上斜，以内转眼作注视眼时，则外转眼呈下斜状态。而DVD患者无论正前方或侧方注视时，内转眼总是表现为上斜。

3。上斜肌功能过强多继发于直接拮抗肌下斜肌麻痹及对侧下直肌麻痹，可合并内斜或外斜，以外斜为多。表现为第一眼位垂直偏斜度小，患眼固视时健眼轻度上斜，健眼固视时患眼轻度下斜。而DVD无论任何眼固视，非固视眼总上斜。