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第二十章 前葡萄膜炎（第1页）

第二十章前葡萄膜炎

一、病因

（一）发病原因

前葡萄膜炎的病因和类型有许多种，如与HLA-B27抗原相关的急性前葡萄膜炎、伴有全身性疾病的前葡萄膜炎、全身感染性疾病所致的前葡萄膜炎、局部感染性疾病所致的前葡萄膜炎、免疫应答所致的前葡萄膜炎、与交感神经和血管功能紊乱有关的前葡萄膜炎、眼内肿瘤所致的伪装综合征以及特发性前葡萄膜炎等。

根据炎症的持续时间，前葡萄膜炎可以分为急性和慢性两种类型，急性前葡萄膜炎发病急，消退快;慢性前葡萄膜炎则发病隐匿，有时在发病后相当长一段时间内都不被患者所察觉，但有些慢性炎症则是由急性炎症转化而来。急性前葡萄膜炎与慢性前葡萄膜炎的病因有明显不同，与HLA-B27抗原相关的前葡萄膜炎、强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎、Behcet病性前葡萄膜炎等为急性前葡萄膜炎常见的病因和类型，而幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎、Fuchs综合征和Vogt-小柳原田病则为慢性前葡萄膜炎的常见病因和类型。

（二）发病机制

根据炎症的起源，前葡萄膜炎可以是原发于虹膜睫状体的炎症，可以是针对晶状体抗原的炎症反应，可以是由邻近组织炎症蔓延而来，也可以是眼后段炎症“溢出”的结果，还可以是一些非炎症性疾病（如视网膜母细胞瘤、眼内淋巴瘤等）引起的临床表现。前葡萄膜炎可作为一种独立的临床类型，也可以是作为全葡萄膜炎的一部分。

二、早期症状

1。急性前葡萄膜炎

（1）症状：眼痛、眼红、畏光、流泪是急性前葡萄膜炎共有的表现，但其严重程度可有很大不同。在非肉芽肿性炎症，患者往往诉有严重的眼痛、畏光和眼红;而在肉芽肿性炎症，这些表现往往较轻或缺如，患者可有视物模糊，一般无明显的视力下降，但前房出现大量纤维素性渗出或出现反应性视盘水肿、黄斑水肿时可导致严重的视力下降。

（2）体征：检查可见明显的睫状充血，在严重前葡萄膜炎患者可出现混合性充血，前房以上的细胞和闪辉。一般来说，急性炎症时，前房炎症细胞往往较前房闪辉显著，KP在发病初期可能不明显甚或缺如，但在发病2天后往往出现大量的尘状KP;严重的患者可出现前房积脓、房水大量纤维素性渗出甚至凝固性房水。数天后，在肉芽肿性炎症则逐渐显示出肉芽肿炎症的体征，如羊脂状KP、Busacca结节等。不管是肉芽肿性还是非肉芽肿性前葡萄膜炎，均可引起虹膜后粘连。有时虹膜后粘连发生很快，在发病后数小时即可形成，但此时的后粘连往往是不牢固的，在使用睫状肌麻痹剂和扩瞳剂后易被拉开。虹膜后粘连如被部分拉开，可形成多种形状的瞳孔。一旦形成牢固的虹膜后粘连，药物则难以奏效。完全性虹膜后粘连可引起虹膜膨隆、继发性青光眼等并发症，可导致视力下降或丧失。急性虹膜睫状体炎往往伴有轻微眼压降低，但眼压也可不受影响。在某些类型如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎和急性视网膜坏死综合征，往往有眼压的升高。前葡萄膜炎一般不引起眼后段改变，但在少数患者可出现反应性视盘水肿和（或）黄斑囊样水肿，这些眼底改变一般随炎症的消退而消退。

2。慢性前葡萄膜炎

（1）症状：慢性前葡萄膜炎患者多无明显的眼红、眼痛和畏光等，甚至完全没有这些症状。患者可有视物模糊，但无明显视力下降，也可因出现并发性白内障、继发性青光眼、带状角膜变性、反应性视盘炎和（或）黄斑囊样水肿而出现严重的视力下降。

（2）体征：患者多无明显的睫状充血，KP可以是尘状（非肉芽肿性）、羊脂状（肉芽肿性）或星形。新鲜的KP往往呈白色、圆形，并显得致密、光滑、湿润，而陈旧性KP则显得皱缩、脱水、无光泽、有稀疏感，有时呈毛玻璃样外观，间杂以色素沉着，前房炎症细胞一般较少，但前房闪辉往往比较显著，尤其在慢性肉芽肿性前葡萄膜炎更是如此，甚至在炎症静止期仍可有明显的前房闪辉，这是由于血-房水屏障功能破坏造成的。肉芽肿性炎症可出现虹膜Koeppe结节或Busacca结节，甚至虹膜肉芽肿。虹膜肿胀有时呈海绵状外观。慢性前葡萄膜炎往往有虹膜后粘连，造成多种不同形状的瞳孔，如梅花状、梨形、不规则形等。

慢性前葡萄膜炎持续时间不等，一些可表现为自限性，一些则可持续数年。长期的前葡萄膜炎症易导致带状角膜变性、并发性白内障和继发性青光眼等并发症。

1。诊断步骤前葡萄膜炎本身的诊断一般并不困难，困难的是确定病因和诊断是何种类型的前葡萄膜炎。

2。注意全身性疾病多种全身性疾病都可引起前葡萄膜的炎症。询问有关的全身病史和熟悉这些全身疾病的眼外表现，对做出正确诊断有很大帮助。如口腔溃疡的存在对Behcet病性葡萄膜炎、炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎、Reiter综合征伴发的葡萄膜炎等的诊断有帮助;结节性红斑对类肉瘤病性葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎等葡萄膜炎有重要帮助;白癜风提示Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等诊断;关节炎有助于诊断强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎、Reiter综合征伴发的葡萄膜炎、炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎、牛皮癣性关节炎伴发的葡萄膜炎;中枢神经系统异常可见于Vogt-小柳原田病、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、疱疹病毒性葡萄膜炎、类肉瘤病性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、多发性硬化伴发的葡萄膜炎等葡萄膜炎类型。

三、治疗用药

（一）治疗

1。治疗原则前葡萄膜炎的治疗原则是尽快消除炎症、预防和减少眼组织的破坏和并发症的发生。

2。治疗方法前葡萄膜炎的治疗分为两大类，即特异性治疗和非特异性治疗。前者主要针对那些感染因素所致的前葡萄膜炎，后者则针对那些非感染性前葡萄膜炎。非特异性治疗又可分为两大类，一类为抗炎治疗，另一类为睫状肌麻痹药和扩瞳药治疗。根据给药途径，又分为眼局部给药治疗和全身给药治疗。

（1）抗炎药物的局部治疗：抗炎治疗主要有两类药物，一类为糖皮质激素，另一类为非甾体消炎药。糖皮质激素有滴眼剂、眼周注射制剂和全身应用制剂。对于绝大多数前葡萄膜炎来说，滴眼剂因能很好地穿透角膜进入前房，因此，点眼往往能收到很好的效果。应用的频度和方法应视患者的严重程度而定（表4）。对前葡萄膜炎患者一般不需要进行结膜下注射糖皮质激素，通常也不需要全身用药。但对那些有黄斑水肿、视盘肿胀和视盘水肿的患者，可考虑给予后筋膜囊下注射糖皮质激素或短期给予中等剂量糖皮质激素口服治疗。非甾体消炎药主要是通过抑制脂氧酶的活性而抑制花生四烯酸代谢产物的产生。这些产物是重要的炎症介质，特别是在手术或外伤后引起的炎症反应中起重要作用。常用的非甾体消炎药有阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松片剂和吲哚美辛及双氯芬酸钠滴眼剂。由于口服药物多有胃肠道及其他系统的副作用，目前多选用滴眼剂点眼治疗。常用的药物有普拉洛芬滴眼剂、双氯芬酸钠滴眼剂等。

（2）睫状肌麻痹剂点眼治疗：睫状肌麻痹剂可以解除睫状肌的**，减轻疼痛、充血、水肿等炎症反应，有利于炎症的恢复。此外，此类药物的一个重要作用是扩瞳，可预防虹膜后粘连和拉开新鲜的虹膜后粘连，因此是一类治疗前葡萄膜炎的重要药物。常用的扩瞳剂和睫状肌麻痹剂有托吡卡胺、去氧肾上腺素、环喷托酯（环戊醇胺酯）、后马托品、东莨菪碱、硫酸阿托品等。

阿托品具有强烈的睫状肌麻痹作用，仅用于非常严重的急性前葡萄膜炎，一天可点眼数次。由于此药具有持久的扩瞳作用，使瞳孔处于固定状态，此时也可引起虹膜后粘连，因此，此药不宜长期使用。在非常严重的前葡萄膜炎得到遏制后，应改为后马托品眼膏或滴眼剂治疗。

后马托品既有快速的扩瞳作用，又具有睫状肌麻痹作用，其作用时间持续1～3天，可使瞳孔处于不断活动状态，对预防虹膜后粘连至关重要。因此，对于多数前葡萄膜炎它是首选的睫状肌麻痹药。

托吡卡胺有快速的扩瞳和睫状肌麻痹作用，但作用时间短，可用于轻度至中度的前葡萄膜炎，点眼1～2次d;去氧肾上腺素仅有散瞳作用，一般仅用于散瞳检查，或应用于非常轻微的不易形成虹膜后粘连的前葡萄膜炎患者。

前房闪辉和前房炎症细胞代表了不同的临床意义，可根据二者的不同程度选择抗炎药物（糖皮质激素，非甾体消炎药）和睫状肌麻痹剂进行治疗。有作者总结出下图，以期对前葡萄膜炎的治疗有所帮助。

3。中医中药治疗根据中医辨证施治的理论对前葡萄膜炎进行治疗，往往有较好的辅助效果。急性者多属风热犯目，证见头痛、目赤、畏光、流泪或鼻塞流涕，或有口干咽痛，治宜疏风清热，药用银花20g、连翘15g、**18g、薄荷12g、芦根15g、川芎12g、白芷10g、夏枯草15g;伴有口渴者加石膏20g、元参15g;大便秘结者加大黄12g、川朴12g。

（二）预后

不同类型前葡萄膜炎的预后有很大差别。一般单纯前葡萄膜炎的预后较好，多数经过正确的治疗都可获得较好的视力，但此类炎症的复发目前尚无有效的预防方法。一些伴有全身性疾病的前葡萄膜炎的预后一般也较好，但如果患者同时有眼后段受累，预后则主要取决于是否正确使用了免疫抑制药和患者对免疫抑制药的反应。幼年型慢性关节炎伴有的前葡萄膜炎往往反复发作，预后较差。

四、检查化验

主要涉及某些原因引起的前葡萄膜炎时，以临床特征为切入点，有针对性的开展的HLA抗原分型检查。

对一些临**难以确定病因或归类的前葡萄膜炎，则应根据临床的一些线索进行有关的实验室检查和辅助检查。如发现患者为急性复发性双眼交替发作的非肉芽肿性前葡萄膜炎要进行HLA-B27抗原分型、骶髂关节拍片等检查;如发现有前房积脓和多型性皮肤病变，应进行皮肤过敏反应性试验、荧光素眼底血管造影、HLA-B5抗原或B51抗原分型等检查;如发现患者有肉芽肿性前葡萄膜炎和腹泻、便血等病变，应行肠道内镜检查和活组织检查等。

荧光素眼底血管造影检查对确定前葡萄膜炎伴发的黄斑囊样水肿、视盘轻度水肿有重要价值。不少急性前葡萄膜炎可引起反应性的眼底改变。

由于裂隙灯显微镜、检眼镜、三面镜检查等都难以了解虹膜后及睫状突附近的病变，所以以往对前葡萄膜炎所致的虹膜后和睫状突改变了解甚少。近年来，活体超声显微镜检查的问世为评价虹膜后和睫状突附近的病变提供了非常有用的工具。用此种检查可发现前葡萄膜炎患者虹膜后的渗出物、睫状体水肿、渗出、萎缩、脱离、机化膜形成等改变。