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第三章 化脓性眼内炎（第1页）

第三章化脓性眼内炎

一、病因

（一）发病原因

化脓性眼内炎的致病菌主要为细菌和真菌，以细菌更为常见。以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和铜绿假单胞菌多见。近半个世纪以来，由于抗生素、激素和免疫抑制药的广泛使用、人工晶状体植入术的普及以及实验室检查技术的提高，眼内炎致病菌的种类变得繁多，常见致病菌也有了变化。一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等逐渐占据显著地位，真菌感染也日益增多。根据上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院统计，眼内炎玻璃体标本共207份（眼），细菌培养阳性的81份（阳性率39。1%），菌种依次为表皮葡萄球菌18眼（占22%）、真菌（主要是曲菌和白色念珠菌）12眼（15%）、链球菌12眼（15%）、白色葡萄球菌11眼（14%）、蜡样芽孢杆菌10眼（12%）、金黄色葡萄球菌5眼（6%）和铜绿假单胞菌3眼（4%）。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等是常见的致病菌。

（二）发病机制

根据致病菌侵入眼内组织的途径不同分为外源性和内源性两类。

1。外源性眼内炎有外伤或内眼手术史，并且有一定的潜伏期。眼内手术后眼内炎占全部眼内炎的10%～20%，其中白内障囊外摘除联合人工晶体植入术0。1%、玻璃体手术0。1%、抗青光眼手术5%～8%。病原体主要来自眼睑和结膜囊，以革兰阳性球菌为主，占70%，其中表皮葡萄球菌40%、金黄色葡萄球菌20%、链球菌10%;穿孔伤（包括眼内异物）后眼内炎占全部眼内炎的40%以上，其中细菌占74%、真菌占26%。农业性外伤要考虑真菌感染可能。

2。内源性眼内炎有体表如皮肤或体内如脑膜、心内膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶，致病菌经血循环转移至眼内，常伴有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高等败血症史。常见致病菌为链球菌、流感嗜酸杆菌、脑膜炎奈瑟菌等。大手术后、糖尿病患者、免疫功能低下和长期应用激素和抗生素者为眼内炎的高危人群，尤其要警惕真菌感染。

二、早期症状

1。潜伏期致病菌入眼后，在眼内生长繁殖并产生外毒素及内毒素，引起眼组织剧烈的炎症反应而出现一系列临床症状。这一潜伏期的长短因致病菌的毒力、被感染者反应性及防治程度的差异而不同，一般为3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等条件致病菌、使用抗生素治疗以及真菌感染等的潜伏期较长，可达数周;而毒力强的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、蜡样芽孢杆菌感染的潜伏期可短至数小时，且症状剧烈、发展迅速。

2。症状和体征典型的化脓性眼内炎有显著的表现，例如眼红肿、疼痛、畏光流泪、视力急剧减退，眼睑和结膜充血水肿、角膜水肿混浊甚至出现基质脓肿、房水混浊或有积脓，虹膜肿胀纹理不清、瞳孔缩小或伴有渗出膜、晶状体可有混浊甚至皮质溶解、玻璃体呈灰白色颗粒或碎片状混浊甚至形成脓肿，瞳孔区黄白或灰白色反光取代正常的橘红色眼底反光，眼底模糊不清。

眼球穿孔伤者，常可发现角巩膜伤口有脓性分泌物或坏死组织;白内障术后者，可在角巩膜切口或缝线部位发现脓性分泌物、晶状体囊袋内有脓性分泌物积聚;青光眼术后发生眼内炎多为迟发性，因滤过泡过薄或有瘘管形成继发感染所致，可见滤过泡变混浊及泡周充血等，有时还可见到脓性混浊物由滤过口向前房内弥散;内源性者发病早期常可见到眼底：视网膜水肿、血管扩张出血、孤立或融合的灰白或黄白色病灶，常伴以全身的菌血或毒血症状，并可能找到原发感染病灶及其相应的症状体征。

根据临床表现的程度，眼内炎可分为3种类型：①急性眼内炎。潜伏期约3天，短者仅数小时，症状重且发展快，常由毒力强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及蜡样芽孢杆菌致病。②亚急性眼内炎：潜伏期1周左右，有较明显的症状，常由链球菌、肺炎双球菌等引起。③慢性眼内炎：潜伏期常超过1～2周，症状较轻，病情进展较缓或有反复，易误诊，致病菌常为毒性较低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤疮杆菌等。

近年来由蜡样芽孢杆菌引发的眼内炎常呈暴发起病，应予足够的重视。其临床特点是：①有眼球穿透伤史，致伤物多沾有泥土或草屑。②潜伏期较短，甚至数小时即可发病。③症状重且发展快，眼内组织出血坏死，治疗不及时很快发展成全眼球炎。④可伴全身症状，如发热、白细胞分类计数升高等。

3。转归化脓性眼内炎可严重损害眼球组织，导致角巩膜的溃烂穿孔、晶状体混浊溶解、玻璃体混浊机化、牵引性视网膜脱离、视神经萎缩等，最后以眼球痨而告终。急性严重病例，有时需作眼球摘除或眼内容挖出。部分病例炎症可向眼球表面的筋膜，甚至向眶内组织蔓延，导致全眼球炎和眶蜂窝织炎，此时眼痛加剧、眼睑和结膜高度充血水肿、眼球突出固定并常伴发热等全身症状。若炎症侵及颅内，则可引起危及生命的海绵窦血栓形成及化脓性脑膜炎。

术后及外伤后眼内炎的诊断主要根据患者的内眼手术史、眼球穿透伤病史、典型的临床表现和实验室检查。实验室检查对诊断有确诊作用。

房水和玻璃体细菌培养及涂片染色检查对确定诊断有重要价值，对于怀疑为眼内炎患者均应行这些检查。如果怀疑为囊袋内感染者，应尽可能取出囊袋内的物质进行培养和染色。

尽管房水细菌培养的阳性率低于玻璃体细菌培养的阳性率，但由于房水获得较为方便，因此，房水的培养及涂片的染色已成为常用的检查方法，并且常与玻璃体培养和涂片染色同时进行，这样可提高阳性率。

三、疾病预防

1。穿孔后眼内炎的预防①伤后立即妥善缝合伤口;②尽早取出眼内异物并进行细菌培养;③全身或局部选用抗生素并密切观察3天以上。

2。手术后眼内炎的预防①有急性结膜炎、慢性泪囊炎或颜面部疖、痈等感染病灶者，需在炎症控制、培养阴性后再作内眼手术；②内眼手术前应滴抗菌眼药水3天以上，并剪睫毛、作泪道冲洗;③推荐用碘伏消毒手术野（包括眼部皮肤和结膜囊，尤其睫毛根部）;④提倡塑料消毒巾将眼睑皮肤及睫毛完全包裹，不与手术野接触;⑤手术器械严格消毒，手术中避免污染;⑥手术结束时，球旁或球结膜下注射广谱抗生素。

3。凡眼球穿透伤、内眼手术后，伴有发热、白细胞计数升高等全身症状者，若有眼痛并有葡萄膜炎的表现，尤其日趋严重时，要高度怀疑眼内炎的可能，积极采取相应的措施，并每天密切观察病情发展。

四、治疗用药

（一）治疗