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第279章颈动脉海绵窦瘘（第1页）

第279章颈动脉海绵窦瘘

颈动脉与海绵窦的直接交通即颈动脉海绵窦瘘（carotidousfistula，CCF），是一种较为常见的神经眼科综合征。由于特殊的解剖原因，海绵窦区是全身发生动静脉瘘最多的部位80%以上的患者首先发生眼部症状和体征，如眼球突出、充血、眼球运动障碍等而就诊于眼科医师。有时因经验不足而误诊为炎性假瘤、甲状腺相关眼病、结膜炎、巩膜炎等，延误治疗，应特别引起眼科医生的注意。

治疗

硬脑膜海绵窦瘘流量较低，有自行形成血栓倾向，经反复压迫颈内动脉，可促进痊愈过程，因而大多数患者可单纯观察或对症治疗。对高流量瘘，特别是动脉造影证实有“盗血”现象，会产生严重的症状和体征，应积极治疗。

血管结扎

简单的血管结扎，经颈部结扎颈总动脉颈内动脉或颈外动脉，部分病人获得治愈。由于瘘管供血复杂，多数病例不能完全治愈或愈后复发，比较彻底的方法是海绵窦孤立术先在颈部结扎颈内动脉然后开颅，在分出后交通支之前银夹闭合颈内动脉，切除眶顶后部及视神经管上壁，在视神经外侧用银夹将眼动脉夹闭。海绵窦段颈内动脉主要通路均闭锁，此种手术适于治疗高流瘘。上述方法为治疗本病最早采用的方法，可使部分患者获得痊愈，或症状和体征有不同程度的缓解但多数病例不能痊愈或愈后又复发，且可造成脑缺血目前已极少使用。

瘘孔栓塞术

瘘口栓塞术即消除了瘘的存在，又符合血运的生理早期采用自身肌肉、吸收性明胶海绵等无刺激物注入颈内动脉利用优势血流将栓塞物带至瘘孔部位并栓塞之。近年利用股动脉插管造影，确定瘘孔位置，利用可脱离的球囊（balloon）栓塞瘘口，然后推注造影剂，确定填塞情况。此技术损伤小，成功机会多，眼球突出、杂音以及球结膜充血水肿等症状可立即减轻，大多数患者可获得完全治愈但球囊体栓塞眼动脉或其他分支可引起视力丧失或脑功能缺失等并发症，极少数患者可发生死亡。

眼上静脉进路逆行瘘口栓塞术

有学者报道使用可脱离的球囊经扩张的眼上静脉逆行插管进入海绵窦栓塞瘘口获得成功。不仅对颈内动脉海绵窦瘘有效，而且对经颈动脉进路瘘口栓塞术治疗失败的患者也有效，特别适合于硬脑膜海绵窦瘘患者的治疗。其方法是从眶上切迹切开皮肤2cm深层分离在眶上切迹内上方发现眼上静脉。分离后将此静脉提起切开插入导丝，在X线监视下将导丝送至海绵窦内，将导管鞘介入，再用同轴导管将可脱性球囊或弹簧圈置于海绵窦内，使瘘口栓塞该治疗方法具有简单疗效可靠和并发症更少发生等特点，可能是治疗颈动脉海绵窦瘘安全和有效的一种新方法。但使用本法治疗需要等待该静脉管壁增厚，能承受插管刺激，不致破裂，否则将引起大出血，出现急性眶压增高，需要加压包扎，再经动脉入路进行栓塞。

青光眼的治疗

根本治疗是封闭动静脉间的裂孔经瘘口栓塞治疗成功的病例，眼压随之下降，青光眼得到控制。在低流量瘘，主要是处理高眼压。这种青光眼对药物治疗多无反应，过滤性手术可降低眼压。

单纯观察

低流瘘预后较好，不经任何治疗约有12的病例自然痊愈，另12的患者也无明显痛苦，可维持正常生活。除因青光眼致使视功能丧失需积极治疗外，如无条件行眼上静脉逆行插管栓塞术治疗对眼部充血水肿或出血可药物治疗其他病例均可观察。值得一提的是动脉造影，选择性造影可显示瘘孔位置，确定诊断。其中有一部分患者（约13），经造影后不久瘘孔即闭合，眼球突出度减少，眼球表面静脉迂曲扩张好转，眼压恢复正常。动脉造影使瘘孔闭合的机制尚不明确。

预防

颈内动脉海绵窦瘘自愈的可能性极小少数患者经颈动脉压迫或动脉造影，可使症状减轻。也有报道经眶静脉造影术后，瘘口闭合有一些患者伴发眼上静脉血栓形成，眼征消失。也有少数患者长期未治疗可伴发眼眶前部动静脉血管瘤。迁延的病例除可由角膜暴露、缺血综合征和青光眼等造成视功能损害外，个别病例可因海绵窦的破裂、大出血而突发死亡，长期的眶静脉淤血、脂肪水肿，可造成眼眶组织纤维化预后不良，因而应尽早手术治疗。手术后一些迟发性视神经损害和早期的脑神经麻痹仍可望得到部分恢复。而硬脑膜海绵窦瘘有12患者可自愈，其青光眼引起典型视功能损害比较少见，多数患者预后良好，可观察随访。

第十篇肛肠外科

疝气，即人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。俗称“小肠串气”，有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。疝气多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。

治疗

概述

要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的无张力疝修补术术后复发率已不到1%。

非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。

保守疗法

保守治疗主要有药物疗法和疝气带疗法两类。

药物疗法

药物疗法能缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状，从而使疝气减轻；不足之处是无法控制疝气脱出。常用中成药有疝气内消丸、桔核丸、补中益气丸等；或用肉桂研末醋调，纱布包敷脐部等。

疝气带疗法

功能概述

疝气带疗法能迅速阻止疝的凸出，从而能有效阻止疝气发展、缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状。缺点是只能治疗可复性小肠疝，无法治疗水疝。

疝气治疗带是疝气患者最为安全有效的专科器械用品，主要是通过器械固定后，才能起到辅助治疗，而达到目的，本产品具有不手术、不住院、花费低、无痛苦、无任何毒副作用，使用方便，不妨碍患者的正常工作等优点。

使用方法

束带通过**部穿过，分别连接腹前部和腰带（束带穿过**部时，不要压住阴囊和睾丸）。首先把疝气患者腹股沟内或阴囊内的肿物回纳入腹腔后（让患者平卧在**轻轻用手回），把一号球托放在患者的腹沟内环（束带和腰带在腹前的交界处）固定在束带及腰带交界处。起到温阳散寒漏出物回纳的作用。二阶段再放至二号球托而达到理气生机和巩固治疗的目的，如双侧都有疝气的分别把一号和二号球托放至亦可。

注意事项

1．药带用过后要在太阳下晒晒。

2．棉布带子可以用水洗，但中药包不能用水洗。

3．要24小时不间断戴着疝气药带（洗澡时拿下来）。

4．在治疗期间不要把治疗带中药包部位尿湿了（尿里的病菌不利于治疗），如果尿湿了就无法再使用。